学生基本情况  

姓 名  

性 别  

出生年月  

民 族  

身份证号码  

政治面貌  

入学前  

户口  

□城镇 □农村  

毕业  

学校  

家庭  

人口数  

家庭  

类型  

□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭□建档立卡贫困户  

□其他  

家庭通讯地址  

邮政  

编码  

联系电话  

家庭主要成员情况  

姓名  

年龄  

与学生  

关系  

工作（学习）单位  

职业  

年收入（元）  

健康状况  

家庭有关信息  

家庭年收入                      （元）。学生本学年已获资助情况                                                          

                                                                                                                     。  

家庭遭受突发意外事件：                                                                                                。  

家庭成员失业情况：                        。家庭欠债情况及原因：                                                      。  

其他情况：                                                                                                          。  

本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

                                 学生本人签名：                学生家长或监护人签名：                        年    月    日

学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章  

经办人签字：                                          单位名称：  

                                                            （加盖公章）  

联系电话：

                                                                       年     月     日